In keinem Land der Welt wird pro Kopf mehr Morphin verschrieben und konsumiert als in Österreich. 5.929 Einheiten pro Million Einwohner und Tag – das statistische Maß wird in der Analyse etwas sperrig mit S-DDD abgekürzt – der Substanz wurden 2015 hierzulande verbraucht. Dahinter folgen abgeschlagen Kanada (3.344 S-DDD), Dänemark (2.318 S-DDD), die Schweiz (1.708 S-DDD) und die Vereinigten Staaten (1.703 S-DDD).

Mehr als 1,8 Tonnen des früher auch als Morphium bekannten Opioids konsumierten die Österreicher 2015, eingesetzt hauptsächlich als Schmerzmittel und Substitut in der Drogenersatztherapie. Die Markennamen lauten etwa Substitol, Vendal, Mundidol oder Compensan. Vor der Jahrtausendwende lag die Jahressumme noch unter 300 Kilogramm. 2015 kamen nur die USA (19,6 Tonnen) und Kanada (4,2 Tonnen) auf höhere Absolutmengen als Österreich. Das geht aus dem kürzlich veröffentlichten Jahresbericht Narcotic Drugs 2016 des in Wien ansässigen UN-Suchtstoffkontrollrats (International Narcotics Control Board, INCB) hervor.

Opioide ist die Sammelbezeichnung für alle Substanzen, die an die Opioid-Rezeptoren des Gehirns andocken und über das Nervensystem Schmerzreize unterdrücken. Neben diesem analgetischen Effekt können sie euphorisierend und angstlösend wirken. Auch der menschliche Körper produziert solche chemischen Verbindungen und kennt sie unter dem Namen Endorphine. Sie werden unter anderem ausgeschüttet, wenn wir uns in Notsituationen befinden, inbrünstig lachen oder beim Ausdauersport die Anstrengungen vergessen ("Läuferhoch").

Das aus Opium, dem getrockneten Milchsaft des Schlafmohns, hergestellte Morphin ist das bekannteste Opioid. Andere sind etwa die voll- oder teilsynthetisch hergestellten Stoffe Methadon, Hydromorphon oder Fentanyl – sowie Heroin, das nur einen Bruchteil der Fentanyl-Potenz besitzt, in den meisten Ländern aber dennoch selbst als Arzneimittel verboten ist.

Auch beim Konsum einiger dieser Substanzen ist Österreich im Spitzenfeld der untersuchten 186 Staaten und 20 abhängigen Territorien platziert. Nur Kanada erreicht beim Verbrauch von Hydromorphon mit 7.414 täglichen Dosen pro Million Einwohner einen höheren Wert als Österreich (1.835 S-DDD); bei Fentanyl liegt Österreich mit 11.864 S-DDD hinter Deutschland (22.176 S-DDD) und Belgien (15.804 S-DDD) an dritter Stelle.

Über alle Opioid-Pharmaka hinweg wurden in Österreich 2015 jeden Tag 21.448 Einheiten pro Million Einwohner verbraucht. Bei dieser Gesamtrechnung übertreffen Österreich nur die USA (47.580 S-DDD), Kanada (34.444 S-DDD), Deutschland (30.796 S-DDD) und Dänemark (22.670 S-DDD).

Mehr als 30.000 Menschen in Österreich weisen laut dem vom Gesundheitsministerium beauftragten Bericht zur Drogensituation 2016 einen risikoreichen Opioid-Konsum auf. Ihre Anwendung gilt vor allem wegen des hohen Suchtpotenzials als problematisch. Die euphorisierende Wirkung kann bei dauerhaftem Gebrauch durch Toleranzentwicklung nur mit immer höheren Mengen aufrechterhalten werden. Um das dadurch steigende Risiko tödlicher Überdosierungen zu senken, wird Morphin in Österreich oft in Retardform verabreicht – das heißt, der meist oral oder über Pflaster aufgenommene Wirkstoff wird zeitverzögert abgegeben, damit kein schneller Kick zum Missbrauch verführt.

Aggressives Pharmamarketing

In den USA, dem Land mit der höchsten Prävalenzrate, kosteten Opioid-Überdosierungen im Jahr 2015 mehr als 33.000 Menschen das Leben, das waren zwei Drittel aller direkt drogenbezogenen Todesfälle. Jährlich werden mehr als 250 Millionen Opioid-Rezepte verschrieben; genug, um jeden erwachsenen US-Amerikaner mit einer Medikamentenpackung pro Jahr zu versorgen. Vertreter der Gesundheitsbehörde CDC (Centers for Disease Control and Prevention) sprechen deshalb von einer Epidemie, inmitten der sich das Land befinde.

Zurück geht diese Entwicklung laut Analysen unter anderem auf die Marketingstrategien von Pharmakonzernen. Vor allem Oxycontin, ein Schmerzhemmer auf Basis von Oxycodon, wurde von seinem Produzenten Purdue Pharma ab den 1990er-Jahren unter Ärzten und Apothekern aggressiv vermarktet. Purdue steckte hunderte Millionen US-Dollar in seine Marketingkanäle, und die Investitionen kamen vielfach zurück: 2010, drei Jahre vor Ablauf des Patents, sorgte Oxycontin für einen Umsatz von 3,1 Milliarden Dollar. Das Medikament erreichte bei Schmerzmitteln einen Marktanteil von 30 Prozent. Oft wurde es schon bei leichten Rückenschmerzen verordnet – und nicht selten als Rauschmittel mit dem Szenenamen Oxy missbraucht.

Purdue konnte selbst eine mehr als 600 Millionen Dollar hohe Strafzahlung leicht wegstecken, die 2007 in Virginia verhängt wurde. Das Gericht erkannte, dass Oxycontin fälschlicherweise als weniger süchtig machend, weniger anfällig für Missbrauch und leichter absetzbar als vergleichbare Schmerzmittel angepriesen worden war.

Der gesamte US-Schmerzmittelmarkt vervierfachte sich zwischen 1999 und 2010 – genauso wie die Zahl der Toten durch Opioid-Überdosierungen. Einer von ihnen war der Schauspieler Heath Ledger, der zum Zeitpunkt seines Todes im Jänner 2008 neben einer Reihe weiterer Substanzen auch Oxycodon im Blut hatte. Popstar Prince starb im Vorjahr an einer Überdosis Fentanyl. Der konservative Radiomoderator Rush Limbaugh, Sängerin Courtney Love, Rapper Eminem und die Schauspielerinnen Jamie Lee Curtis und Winona Ryder machten ihre Sucht nach Opioiden öffentlich. Schätzungen gehen davon aus, dass es in den USA mehr als 2,5 Millionen weitere Abhängige gibt.

Die "morphinophoben" Ärzte

In Österreich wird der laufende Umgang mit Opioiden laut Gesundheitsministerium nicht politisch gesteuert. Er entspricht der Summe der Ärztemeinungen, solange die Mediziner "ihre Patienten nach Maßgabe der ärztlichen Wissenschaft und Erfahrung behandeln", wie es das Ärztegesetz vorsieht. "Wenn der behandelnde Arzt der Ansicht ist, dass bei starken Schmerzen, zum Beispiel aufgrund einer Krebserkrankung, morphinhaltige Präparate zum Einsatz kommen – weil nichtmorphinhaltige Schmerzmittel nicht ausreichend wirken –, dann ist dies eine ärztliche Entscheidung", lautet das offizielle Statement des Gesundheitsministeriums auf Nachfrage des STANDARD.

Manche Ärzte befürchten trotz Rekordkonsums eine "morphinophobe" Einstellung unter ihren Kollegen. Den Begriff verwendete die Österreichische Palliativgesellschaft Ende 2015 in einer Aussendung, nachdem ein Salzburger Arzt nach dem Tod einer 79-jährigen Patientin wegen fahrlässiger Tötung angeklagt worden war – laut Gutachten habe die Dosis der von ihm verabreichten Morphin-Infusionen letal sein können, aber nicht müssen. Der Arzt wurde freigesprochen.

Die "morphinophoben" Ärzte würden aus Angst vor Anklagen und öffentlicher Vorverurteilung auf die Gabe der "sehr wirksamen, sehr gut verträglichen und in der Anwendung sehr sicheren" Opioide verzichten und so zulassen, "dass Menschen, die auf Palliativstationen versterben, an unerträglichen Schmerzen leiden", heißt es aus der Palliativgesellschaft. Man müsse sehr streng zwischen der illegalen Verwendung im Suchtgiftmilieu samt daraus resultierenden Todesfällen und den "so hilfreichen und unverzichtbaren Wirkungen", ja dem "lebensverlängernden Effekt" zugelassener Medikamente unterscheiden.

Straßenheroin und Morphinarzneien zu ähnlich

Welchen Anteil verschreibungspflichtige Opioide in Österreich an Überdosierungen haben, lässt sich nicht genau beziffern. Laut dem ebenfalls vom Gesundheitsministerium in Auftrag gegebenen Epidemiologiebericht Sucht 2016 starben in Österreich im Jahr 2015 153 Menschen an den direkten Folgen von Drogenmissbrauch, meist nach Mischkonsum. In 78 Prozent der Fälle waren verschriebenes Morphin oder illegal hergestelltes Heroin Teil des tödlichen Cocktails. Im Durchschnitt der vergangenen zehn Jahre lag dieser Anteil bei 81 Prozent – Methadon und sonstige Opioide noch nicht eingerechnet.

Da Heroin und Morphin wegen ihrer nahen chemischen Verwandtschaft im Körper auf ähnliche Weise abgebaut werden, lässt sich die tatsächlich für den Tod verantwortliche Substanz laut Epidemiologiebericht nur durch Tests nach dem heroinspezifischen Marker 6-MAM eruieren. Derart gründliche Testungen werden in Österreich aber bei Obduktionen nicht einheitlich durchgeführt. Also werden Überdosierungen in ein- und derselben Kategorie geführt, egal, ob ihnen der Missbrauch der Straßendroge Heroin oder morphinhaltiger Arzneien vorangegangen war.

Trennscharf abgrenzbar scheinen beide Substanzen auch beim Einstieg nicht. 2014 gaben 94 Prozent der Heroin-Konsumenten in den USA an, die Droge als Ersatz für opioidhältige Medikamente zu nehmen. Vier von fünf Nutzern kamen überhaupt erst durch den Missbrauch verschreibungspflichtiger Präparate an Heroin.

"Cannabinoide sind keine Wundersubstanzen"

Umgekehrt gelangen auch Substitutionsmittel wieder auf den Drogenschwarzmarkt. In Österreich werden laut Bericht zur Drogensituation im Schnitt 0,1 Prozent der verschriebenen Ersatzstoffe – neben retardiertem Morphin auch Methadon oder Buprenorphin – beschlagnahmt. Die Dunkelziffer dürfte um ein Vielfaches höher liegen.

Um zur Senkung des Missbrauchs opioider Schmerzmittel beizutragen, wurden in den vergangenen Jahren vor allem in den USA Stimmen laut, sie durch Analgetika auf Cannabis-Basis zu ersetzen. In Bundesstaaten, in denen Hanf für medizinische Zwecke freigegeben wurde, sanken laut Vergleich von Gesundheitsakten die Zahlen von opioidbedingten Überdosierungen. Klinische Studien dazu gibt es aber noch nicht.

"Mehr wissenschaftliche Untersuchungen sind wünschenswert", sagt Hans-Georg Kress, der Leiter der Abteilung für spezielle Anästhesie und Schmerztherapie im Allgemeinen Krankenhaus Wien und Vorstandsmitglied der Österreichischen Schmerzgesellschaft. "Cannabinoide sind keine Wundersubstanzen und in ihrer analgetischen Wirksamkeit den starken Opioiden unterlegen", sagt Kress. "Allerdings können sie bei Krebsschmerzen als zusätzliche Medikation eine Verbesserung der Symptomkontrolle bewirken, wie die wenigen Studien zeigen." (Michael Matzenberger, 24.4.2017)