Das Nationale Impfgremium empfiehlt eine vierte Impfung für Risikogruppen.

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Man ist sich uneins: In den USA genehmigt die Arzneimittelbehörde FDA die zweite Booster-Impfung für Menschen ab 50 Jahren. Geht es nach dem Vorschlag der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA), werden erst Personen ab 80 Jahren zum vierten Mal geimpft. In Deutschland empfiehlt die Ständige Impfkommission (Stiko) den vierten Stich derzeit für über 70-Jährige und Menschen mit Vorerkrankungen.

Auch in Österreich empfiehlt das Nationale Impfgremium (NIG) eine vierte Impfung nur für Risikogruppen, das sind alle über 80-Jährigen sowie über 65-Jährige mit Vorerkrankung. Sie sollen frühestens vier Monate, idealerweise ein halbes Jahr nach dem dritten Stich noch einmal mit einer Booster-Impfung immunisiert werden. Allen anderen sollte eine Impfung jedoch auch nicht verwehrt werden.

Die unterschiedlichen Empfehlungen zeigen nicht nur verschiedene politische Zielsetzungen, sondern auch, wie komplex das Infektionsgeschehen ist. Einmal, doppelt oder dreifach geimpft, genesen oder zweifach genesen: Der Schutzstatus ist individuell. Das macht die Suche nach einer einfachen, für die breite Bevölkerung gültigen Antwort auf die Frage, ob und für wen eine vierte Impfung Sinn macht, schwierig. Auch die Meinungen von Fachleuten variieren. Eine Einordnung.

Frage: Für die Diskussion über einen vierten Stich ist es wichtig zu verstehen, wie wir auf eine Corona-Schutzimpfung reagieren. Was passiert dabei im Körper?

Antwort: Generell gibt es zwei unterschiedliche Immunantworten auf Impfung und Infektion. Zum einen sind das die Antikörper – wobei nur ein Teil der vielen unterschiedlichen Antikörper sogenannte neutralisierende Antikörper sind, also solche, die eine Ansteckung verhindern können. Zum anderen sind es die T-Zellen: "Die verhindern nicht die Infektion, können sie aber abwehren, verkürzen und dafür sorgen, dass ein milder Verlauf mit oder sogar ohne Symptome auftritt", erklärt Christoph Neumann-Haefelin, Leiter der Arbeitsgruppe Translationale Virusimmunologie an der Klinik für Innere Medizin am Universitätsklinikum Freiburg. Der Schutz durch die T-Zellen und damit der Schutz vor schweren Verläufen ist allen Studien zufolge deutlich dauerhafter als der Schutz vor Infektion durch neutralisierende Antikörper.

Frage: Verstärkt eine weitere Booster-Impfung diese T-Zell-Antwort?

Antwort: Nicht zwingend – und vor allem nicht bei allen. Bei den meisten gesunden, immunkompetenten Menschen ist die T-Zell-Antwort nach einer zweifachen Corona-Schutzimpfung bereits "relativ robust und hält mindestens 300 Tage an, also fast ein Jahr", weiß Neumann-Haefelin. Durch eine dritte Dosis erhöht sich die Anzahl der T-Zellen für etwa einen Monat, danach fällt die Anzahl wieder auf etwa die gleiche Menge wie nach zwei Impfdosen. "Das heißt, bei gesunden jungen Patienten erreicht man durch das Boostern bei der T-Zell-Antwort nicht unbedingt, dass es deutlich besser wird", sagt der Immunologe. Bisher liegen allerdings nur Daten bis etwa ein Jahr nach der Impfung vor. Es sei aber zu erwarten, dass die T-Zellen-Anzahl auch irgendwann wieder abnimmt. Dann könnte eine Booster-Impfung zu einem dauerhaften Schutz beitragen.

Frage: Und was ist mit den Antikörpern?

Antwort: Die Antikörper bilden im menschlichen Körper die erste Barriere gegen das Virus. "Auch hier haben die meisten gesunden Menschen nach zwei Impfungen einen ordentlichen Antikörperspiegel", sagt Neumann-Haefelin. Allerdings ist dessen Wirksamkeit bei Omikron begrenzt. "Im Vergleich zu vorherigen Virustypen braucht man bei Omikron etwa den 25-fachen Spiegel, um geschützt zu sein", macht der Immunologe deutlich. Der Schutz gegen Omikron sei dementsprechend nur kurzandauernd und sei laut dem Immunologen auch durch die dritte und vierte Impfung nicht dauerhaft besser: "Das heißt, einen kompletten Schutz vor einer Infektion durch ein Immer-wieder-Aufboostern erreichen zu wollen ist ein Ziel, das vermutlich einfach nicht realistisch ist. Das Ziel der Booster-Impfung muss sein, vor schweren Infektionsverläufen zu schützen."

Frage: Die Antikörper werden durch das Boostern also nicht langfristig mehr. Bei vielen werden sie über Wochen und Monate aber weniger. Ist das ein Grund zur Sorge?

Antwort: Nein, das ist nach einer Infektion oder einer Impfung ein ganz normaler Vorgang, wie Andreas Radbruch, wissenschaftlicher Direktor des Rheuma-Forschungszentrums Berlin, erklärt: "Das Immunsystem versucht einen Fremdstoff zu beseitigen. Dieser wird dann immer weniger. Dann braucht es in weiterer Folge immer weniger Antikörper, um ihn zu beseitigen. Die Zellen, die diese Antikörper machen, konkurrieren jetzt um immer weniger von dem Impfstoff oder dem Virus. Das heißt, nur noch die Besten kommen überhaupt zum Zug." In der Fachsprache nennt man das Affinitätsreifung.

Im gesellschaftlichen Diskurs hat das Abfallen der Antikörperwerte oft für Verwirrung gesorgt, aber weniger Antikörper bedeutet nicht gleich weniger Schutz. "Das sind zwei ganz unterschiedliche Mechanismen. Man darf auf keinen Fall Qualität mit Quantität verwechseln", betont Radbruch. Ein halbes Jahr lang etwa würde die Antikörperkonzentration zwar abnehmen, aber für den Fall, dass die Antikörper- und T-Zell-Antwort gebraucht wird, kann sie schnell reaktiviert werden. Zudem nimmt die Qualität der verbliebenen Antikörper drastisch zu, erklärt Radbruch: "Am Ende hat man Antikörper, die zehn- bis hundertmal besser binden. Dass die Antikörper weniger werden, ist eine Schutzfunktion, sozusagen ein evolutionärer Vorteil von uns. Unser Immunsystem schützt uns sehr nachhaltig."

Frage: Das heißt, der Antikörpertiter sagt eigentlich gar nichts aus?

Antwort: Zumindest weit weniger, als viele glauben möchten. Vor allem bei gesunden Menschen sagt ein Antikörperspiegel im Blut kaum etwas darüber aus, wie gut man durch die Impfung geschützt ist. "Die Antikörper werden im Blut gemessen, aber das Virus kommt über die Atemwege und die Schleimhäute in den Körper", stellt Radbruch klar.

Auch Christine Falk sieht die Rolle von Messungen der Antikörperspiegel im Blut differenziert. Sie leitet das Institut für Transplantationsimmunologie an der Medizinischen Hochschule Hannover, ist die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Immunologie und derzeit Mitglied des Corona-Expertenrats der deutschen Bundesregierung. "Die Antikörper sagen uns nichts darüber, ob man im Nasen-Rachen-Raum geschützt ist. Sie sagen uns nur, dass das immunologische Gedächtnis gebildet wurde", stellt sie klar. Eine Messung im Blut sei ein guter Start, würde aber nicht zwingend damit korrelieren, ob man sich anstecken kann oder nicht. Bei immungeschwächten Personen ist das anders, erklärt Falk. Studien mit Menschen, die eine Herz- oder Lungentransplantation hatten, hätten gezeigt, dass bei 60 Prozent der Betroffenen nach einer Impfung keine Antikörper im Blut nachweisbar waren: "Hier kann eine Messung angebracht sein, um herauszufinden, ob mithilfe der ersten drei Impfungen eine Grundimmunisierung erreicht worden ist oder ob es noch einen Booster braucht."

Antwort: Werden wir immer wieder boostern müssen, um einen gewissen Schutz aufrechtzuerhalten?

Antwort: Um abzuschätzen, wer wie oft Corona-Booster-Impfungen braucht, reichen die vorliegenden Daten noch nicht. Man weiß schlicht noch nicht, nach welchem Zeitraum die T-Zell-Antwort, also der Schutz vor schweren Verläufen, wieder so weit zurückgeht, dass Boostern für die breite Bevölkerung sinnvoll wäre. Was man aber mit Sicherheit sagen kann: Das Motto "Je öfter geboostert, desto besser", gilt nicht – vor allem nicht in zu kurzen Abständen, weil das den Prozess, in dem unser Körper die Immunantwort bildet, zu früh unterbrechen würde. Man müsse laut Fachleuten dem Körper genügend Zeit geben, auf die Impfung zu reagieren und Schutz aufzubauen.

Das hängt mit der sogenannten Sättigung des Immunsystems zusammen. Andreas Radbruch, wissenschaftlicher Direktor des Rheuma-Forschungszentrums in Berlin, erklärt das so: "Das Immunsystem, das durch die Impfung aktiviert wird, heißt auch das adaptive oder das anpassungsfähige Immunsystem. Seine Aufgabe ist, uns an die Krankheitserreger, an unsere Umgebung anzupassen, sodass wir von denen, die häufig vorkommen, gar nichts mehr mitkriegen. Das passiert, indem der Schutz auf die Menge und die Häufigkeit von Krankheitserregern in unserer Umgebung justiert wird." Kommt allerdings das gleiche Antigen in der immer gleichen Konzentration, also eine Spritze mit immer der gleichen Menge an Impfstoff in den Körper, dann würde das Immunsystem die Antikörper so hochfahren, dass das Antigen gleich abgefangen wird, bevor es eine Immunreaktion auslösen kann, erklärt der Experte. Genau eine solche Immunreaktion ist allerdings das Ziel einer Impfung. Das Immunsystem soll auf den Impfstoff reagieren und entsprechenden Schutz aufbauen. Wird zu früh geboostert, verfehlt die Impfung also ihre Wirkung. Diesen Effekt kenne man auch von anderen Impfungen, sagt Radbruch: "Man kann sich zum Beispiel nicht im Abstand von drei, vier Wochen zweimal gegen Tetanus impfen, beim zweiten Mal passiert dann gar nichts."

Frage: Trotzdem wollen sich manche möglichst bald zum vierten Mal impfen lassen. Ist das ratsam?

Antwort: Nicht, ohne dem Immunsystem zwischen zwei Impfdosen genügend Zeit zu geben. "Die Affinitätsreifung, also die Konkurrenz um immer weniger Antigen, ist aus immunologischer Sicht extrem wichtig", sagt Radbruch. Dadurch würden Antikörper so gut werden, dass sie sich auch dann noch fest an ihr Zielmolekül, also das Virus, binden, wenn es sich leicht verändert: "Das Immunsystem nimmt zukünftige Varianten in einem gewissen Ausmaß sogar vorweg."

Dieser Prozess dauert bei Sars-CoV-2 mindestens ein halbes Jahr, "wahrscheinlich sogar länger", sagt Radbruch. Er warnt daher vor einer zu frühen Booster-Impfung: "Vor einem halben Jahr sollte man gar nichts machen, weil man dann den Prozess der Affinitätsreifung unterbricht. Man hat dann zwar mehr Antikörper, aber schlechtere. Man könnte mit der Booster-Impfung auch gut bis zum Herbst warten."

Immunologe Neumann-Haefelin schließt sich der Empfehlung an. Den optimalen Abstand zwischen zwei Impfungen könne man noch nicht sagen, aber: "Man kann ein Stück weit einen optimalen Mindestabstand für alle Menschen, bei denen man mit einem ordentlichen Impfansprechen rechnet, empfehlen – und da würde ich bei dem Mindestabstand von sechs Monaten bleiben."

Wahrscheinlich würde der Impfschutz noch deutlich länger anhalten, deshalb sei eine häufige Boosterung in Zukunft wohl nicht notwendig. "Nur für Patienten, bei denen mit keinem guten Ansprechen zu rechnen ist, sollte die vierte Dosis schon früher erfolgen, das heißt ab drei Monaten nach der dritten Dosis", sagt Neumann-Haefelin.

Frage: Deutschland, USA, Österreich: Unterschiedliche Länder haben das Alter für den vierten Stich verschieden hoch angesetzt. Ab welchem Alter ist eine vierte Impfung aus medizinischer Sicht jetzt schon sinnvoll?

Antwort: "Das kann man so nicht sagen", sagt Christine Falk – und erklärt, warum: Manche Menschen haben eine sehr gute Immunantwort auf die Impfung, andere nicht. Das könne man aber nicht nur am Alter festmachen. Ja, je älter die Menschen werden, desto eher bildet ihr Immunsystem keine gute Antwort auf die Impfung. Aber es gebe auch Menschen unter 70, die nicht gut auf die Impfung ansprechen, genauso wie andere 85-Jährige eine sehr gute Immunantwort bilden. "Jetzt ist die Frage, welches Ziel man mit einer Altersgrenze verfolgt", sagt Falk.

Ist das Ziel, möglichst viele Menschen vor einem schweren Verlauf zu schützen, sei die Grenze laut Falk bei 70 Jahren sinnvoll: "Da sind schon noch viele Leute mit einer guten Immunantwort, aber Studien haben gezeigt, dass da auch einige darunter sind, die nicht so langanhaltende Immunantworten haben." Für unter 70-Jährige mit einem gesunden Immunsystem sei eine zweite Booster-Impfung aus immunologischer Sicht zum jetzigen Zeitpunkt nicht notwendig. Immunologe Neumann-Haefelin sieht das ähnlich: "Ich denke, dass wir uns im breiten Bevölkerungsschnitt mit dem weiteren Boostern auf jeden Fall sehr viel Zeit lassen können und auch sollten."

Frage: Das heißt konkret? Wie lange sind dreifach Geimpfte noch geschützt?

Antwort: Dazu fehlen aktuell noch Daten, aber eines steht laut Andreas Radbruch vom Rheuma-Forschungszentrum Berlin fest: "Weder die Impfung noch die Infektion wird langfristigen Schutz vor Infektion bieten." Nach einem halben Jahr sei dieser Schutz auf 50 Prozent oder weniger gesunken, sagt Radbruch. Am besten seien jene geschützt, die durch Impfung und Infektion Kontakt mit dem Virus hatten. "Ist man infiziert gewesen und wird innerhalb von anderthalb Jahren danach noch geimpft, dann hat man auch nach einem Jahr noch 90 Prozent Schutz vor Infektion. Das heißt, es scheint so zu sein, dass die unterschiedliche Aktivierung des Immunsystems einmal durch das Virus und später noch mal durch den Impfschutz tatsächlich in einer Weise, die wir nicht verstehen, dazu führt, dass die Schleimhäute mindestens ein Jahr geschützt sind."

Frage: Und wenn Booster-Impfung, dann mit welchem Impfstoff?

Antwort: Das ist zweitrangig. "Man kann, glaube ich, mit keinem Vakzin einen großen Fehler machen", sagt der Immunologe Neumann-Haefelin. Zwar würde ein an die Omikron-Variante angepasster Impfstoff einen Vorteil in Sachen Antikörperschutz, also Schutz vor Ansteckung, bringen, aber auch dieser würde wohl nur wenige Wochen anhalten. Der Schutz vor schweren Verläufen dagegen sei von der Impfstoffwahl unberührt. Andreas Radbruch stimmt das positiv: "Eigentlich hat diese Pandemie gezeigt, dass wir mit diesem Virus ganz gut fertigwerden. Das ist ein Grund für Optimismus für die Zukunft." (Magdalena Pötsch, 29.4.2022)